척수근위축증 (spinal muscular atrophy, SMA)

1. 정의
척수근위축증은 SMN(survival motor neuron) 단백질을 암호화하는 SMN1 유전자 돌연변이에 의해 척수 전각 운동신경세포의 변성과 소실이 나타나는 상염색체 열성 유전질환입니다. 척수근위축증은 척수의 전각세포나 뇌간핵의 변성 또는 소실로 인해 대칭적인 근육의 약화를 보이는데 표현형과 유전형이 다양합니다. 이 질환은 발병 시기, 중증도, 침범 부위, 유전양식 등을 토대로 제1형~제4형으로 분류하고 있습니다.

2. 원인
척수근위축증은 염색체 5번 염색체에 존재하는 SMN1 유전자의 돌연변이에 의한 SMN 단백질의 결핍에 의해 발생하는 유전질환입니다. SMN 단백질은 운동신경이 세포자멸사(apoptosis)에 의해 죽는 것을 억제하는 역할을 합니다. SMN 단백질은 염색체 5번 위치의 SMN1과 염색체 13번 위치의 SMN2, 이렇게 2종류 유전자에 의해 암호화되어 있습니다. SMN1 유전자와 SMN2 유전자는 전체 시퀀스 중 엑손 7번의 일부 염기서열이 다른데, 이 때문에 SMN1은 정상적인 기능을 하는 SMN 단백질을 생산하지만, SMN2는 대부분 비정상적인 SMN 단백질을 생산하고, 일부 (10%) 정상적인 SMN 단백질을 생산합니다. 척수근위축증 환자는 SMN1 유전자의 돌연변이가 일어나 발병하며, SMN 단백질의 감소로 인한 운동신경 소실을 초래합니다. 가지고 있는 SMN2 유전자의 개수에 따라 소실된 SMN 단백질의 기능을 얼마나 대신할 수 있느냐에 따라 질환의 중증도 및 분류가 달라집니다.

3. 증상
SMA 타입, 질환의 단계, 개인차에 따라 그 증상이 매우 다르나 일반적으로 대칭성 근육악화, 근위축, 심부 건반사 소실, 얼굴근육 기능 저하를 보입니다.

1) 제1형 (영아형)
제1형은 '웨드니-호프만병(Werdnig-Hoffmann Disease)'이라고도 불립니다. 이 유형은 출생 후부터 6개월 이전에 발병합니다. 심한 이완성 마비로 도움 없이 앉는 것이 불가능하며, 목 근육이 약하여 머리 제어가 불가능하고, 호흡곤란을 보입니다. 약물 치료 없이는 대부분 2년 이내에 사망합니다. 일반적으로 SMN2 유전자 2개를 가집니다.

2) 제2형 (중간형)
제2형은 출생 후 7개월에서 18개월 사이에 발병합니다. 도움 없이 앉는 것은 가능하나 독립 보행은 불가능하고, 사지 위약과 함께 연하곤란, 호흡곤란을 보입니다. 대부분의 환자에서 척추측만증을 보입니다. 보통 SMN2 유전자 3개를 가집니다.

3) 제3형 (청소년형)
제3형은 청소년형 또는 '쿠겔버그-벨렌더 척수근위축증(Kugelberg-Welander)'으로 명명됩니다. 이 유형은 18개월 이후에 나타납니다(3a: 18개월 - 만 3세, 3b: 만 3세 이후). 상지보다 하지의 근위부근력약화가 발생하여 계단 오르기와 앉았다 일어나기가 어렵고, 점차 보행능력을 상실합니다. 수명은 평균보다는 짧으나 대부분 약물치료 없이도 성인기까지 생존합니다. SMN2 유전자 3-4개를 가집니다.

4) 제4형 (성인형)
성인의 경우 일반적으로 30세 이후에 발병합니다. 성인형 척수근위축증은 증상이 경하고 느리게 진행하며, 보행능력은 일반적으로 일생동안 유지되며, 기대 수명도 정상으로 알려져 있습니다. 일반적으로 SMN2 유전자 4-8개를 가집니다.

4. 진단
근 위약을 보이는 환자에서 척수근위축증이 의심되면 유전자 검사를 시행하게 됩니다. SMN1 유전자의 결실을 확인하게 되고, 유전자 결실이 확인되지 않는다면, 다른 감별진단을 고려합니다. 경우에 따라서는 근전도 검사와 근육조직 검사를 통해 척수근위축증에 해당하는 소견을 확인합니다.

5. 치료
최근 유전자 치료가 개발되기 전에는 대증적 치료로 영양 공급과 호흡 보조가 주 치료 방법이었습니다. 유전자 치료를 적용할 수 있는 현재도, 호흡 및 영양보조, 물리치료는 중요하며 정기적으로 평가되어야 합니다. 현재 국내에서 승인받은 약제로 누시너센(nusinersen, 상품명: 스핀라자), 오나셈노진 아베파보벡(onasemnogene abeparvovec, 상품명: 졸겐스마), 리스디플람(risdiplam, 상품명: 에브리스디)가 있습니다. 누시너센은 척수강 내 주사로 투여하며, 8주에 걸쳐 투여하는 초기 4회 로딩 이후 4개월마다 유지 용량을 투여합니다. 오나셈노진 아베파보벡은 1회 정맥주사로 투여합니다. 리스디플람은 주사기를 사용하여 매일 경구 투여합니다. 이러한 치료법 중 선택은 급여기준, 약제 비용, 가용성, 부작용, 투여 부담, 환자의 선호도에 따라 개별화되어야 합니다. 치료하지 않으면 심각한 장애와 사망으로 이어지는 질병에 대해 단기 임상시험에서 이러한 치료법이 약간의 효능이 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 치료법은 매우 고가이므로, 담당 의사와의 상담을 통해 결정되어야 합니다.