1. 개요

중증근무력증은 일시적인 일중변동성 근력약화와 피로를 특징으로 하는 가장 대표적인 신경근육접합부(neuromuscular junction)질환입니다. 발병기전은 자가항원에 의하여 형성된 자가항체에 의하여 증상이 나타나는 대표적인 항체매개자가면역질환이기도 합니다.

2. 정의

중증근무력증은 영어로는 ‘myasthenia gravis’라고 합니다. 이것은 그리스 어로부터 유래된 근육의 힘이 약하다는 의미의 ‘myasthenia’와 심하다는 의미의 ‘gravis"’가 합쳐진 단어입니다.  중증근무력증 환자의 혈액에는 아세틸콜린 수용체에 대한 항체를 비롯한 여러 가지 항체가 발견이 되는데 면역학적 기전을 거치면서 병이 발생합니다. 이전에는 마땅한 치료법이 없어 “중증”이라는 이름이 붙었는데 최근에는 대부분 치료를 잘하면 대부분 환자가 일상생활이 가능합니다.

1)　신경근육접합부

신경섬유와 근육세포 사이에 화학적인 전달이 이루어지는 장소로 대뇌에서 운동을 시작하는 전기 신호를 보내면 척수를 지나 말초신경에 말단에서 전기신호가 아세틸콜린이라는 화학물질의 분비를 통해 근육세포로 명령을 전달하는 부위입니다. .

２）항체매개자가면역질환

자가면역질환이란 면역기능이 비정상적 작동하여 자기자신을 외부에서 침입한 병원체로 오인하여 병을 일으키는 경우를 말하며, 우리 몸에 정상적으로 존재하는 물질이 항원으로 작용하여 여기에 대한 항체가 발생하여 병이 생기면 항체매개자가면역질환이라고 할 수 있습니다.

중증근무력증은 신경근육결합부의 기능장애에 의하여 발생하는 병으로, 근육의 종판에 존재하는 아세틸콜린 수용체에 대한 비정상적인 자가항체가 형성되어 신경으로부터의 신호가 근육으로 전달되지 못하기 때문에 나타나는 병입니다. 형성된 자가항체가 수용체에 먼저 결합하게 되면 신경말단으로부터 유출된 아세틸콜린이 수용체에 결합하지 못하게 되고 차츰 수용체의 숫자도 줄어들게 되어 신경근육접합부에서의 신호가 차단되게 됨으로써 근육이 수축하지 않게 됩니다.

3)　중증근무력증에서 가슴샘의 역할

가슴샘이라고도 불리는 흉선은 흉골 아래에 위치한 조직으로 면역기능에 중요한 기관입니다. 가슴샘은 신생아와 어린이의 면역기능에 핵심적인 역할을 하여 면역세포를 생산하는 역할을 합니다. 사춘기 무렵부터 가슴샘의 역할과 크기가 차츰 작아지고, 성인이 되면 거의 지방으로 이루어진 약 50g 정도의 조직만 남게 됩니다.

중증근무력증 환자에게서 면역기능의 이상이 어떻게 시작되는지는 아직 잘 모르지만, 이 가슴샘이 중요한 역할을 하고 있는 것으로 보입니다. 왜냐하면 중증근무력증 환자에게서 가슴샘의 종양이 발견되는 경우가 약 15% 정도 되고, 약 65%의 환자는 아직도 면역기능이 활발한 기여를 하는 조직학적 소견이 보이는 가슴샘과다형성을 가지고 있기 때문입니다.

４）중증근무력증의 종류

①　안구형 중증 근육무력증(Ocular myasthenia gravis)

눈 근육에 이상이 생겨, 위 눈꺼풀이 처지는 안검하수증과 사물이 두 개로 보이는 복시가 나타하는 것을 말합니다.

② 전신 중증 근육무력증(Generalized myasthenia gravis)

눈, 얼굴, 턱, 목 부분의 근육이 영향을 받으며 또한 팔과 다리 근육 그리고 호흡에 필요한 근육들까지 질환에 영향을 받습니다.

③ 일과성 신생아 중증 근육무력증(Transient neonatal myasthenia gravis)

중증 근육무력증을 앓고 있는 어머니로부터 태어난 신생아의 경우, 출생 후 약 48시간 안에 일시적으로 중증 근육무력증의 증상이 나타날 수 있습니다.

근육긴장저하(Hypotonia)현상이 나타나고, 전신적으로 근육이 약해진다.

빨거나 삼키는 능력이 손상된다.

약하고 힘없이 운다.

호흡기계의 부전이 생긴다.

자발적인 신체의 움직임이 거의 없다.

이러한 증상들은 며칠에서 몇 주까지 지속될 수 있으며, 이후 점차적으로 회복되어 근육의 힘이 정상으로 돌아오게 됩니다.

④선천성 근육무력증(Congenital myasthenia)

비정상적인 면역 체계 때문에 나타나는 것이 아니라, 근육과 신경 전달의 유전적인 결함 때문에 나타나는 것으로 증상은 대게 유아기에게 나타나지만 성인기에 나타날 수도 있습니다. 관련된 증상들은 개개인의 경우에 따라 증상의 심각도가 다양하게 나타날 수 있으며 수유 곤란, 갑작스러운 무호흡(pnea), 성장 지연, 눈 근육 약화 또는 마비(ophthalmoplegia), 전신 근육의 약화와 피로 등이 나타날 수 있습니다.

3. 원인

중증 근육무력증의 정확한 원인은 밝혀지지 않았습니다. 하지만 드물게 가족력을 가진 경우가 보고되었는데 가족력을 가지는 비율은 약 1∼4% 정도로 예측됩니다.

1) 중증근무력증

대부분의 중증근무력증은 자가면역반응에 의해 일어나는 것으로 생각되고 있습니다. 중증 근육무력증 환자의 경우에는 자가면역반응으로 인해 근육세포의 아세틸콜린의 수용체의 수가 줄어들어 있고, 아세틸콜린에 대한 항체가 생성되어 근육 수축이 잘 일어나지 않으며, 근육이 쉽게 피로해집니다.

이러한 비정상적 자가면역반응이 나타나는 원인은 잘 알려지지 않았지만 중증 근육무력증 환자의 75%에서 흉선의 세포 수가 증가되어 있거나 환자의 10% 정도에서 흉선종이 발견되기 때문에 흉선의 이상과 자가면역반응 사이에 연관이 있는 것으로 추측되고 있습니다.

2) 일과성 신생아 중증근무력증

중증근무력증을 앓고 있는 어머니에게 태어난 신생아의 경우 일과성 신생아 중증 근육무력증이 나타날 수 있는데, 이것은 어머니의 혈액 속에 존재하는 항아세틸콜린 수용체 항체(Anti-acetylcholine receptor antibody)가 태반을 통해 태아에게 전달되기 때문입니다.

3) 선천성 근육무력증

선천성 근육무력증은 대개 상염색체 열성으로 유전됩니다. 선천성 근육무력증은 항아세틸콜린 수용체 항체(Anti-acetylcholine receptor antibodies)가 발견되지 않기 때문에 자가면역질환이 아닌 것으로 추정되며, 유전자의 다양한 돌연변이로 인해 아세틸콜린 수용체에 이상이 생겨 발생하는 것으로 생각됩니다.

4. 증상

중증근무력증의 증상은 한마디로 “변동이 있는” 골격근의 근력 약화라고 할 수 있습니다. 변동이 있다는 말은 근력이 수시로 변할 수 있다는 말입니다. 즉, 힘이 빠지지만 항상 그런 것이 아니라 어떤 때는 힘이 빠져서 걷거나 팔을 들기가 어렵지만 어떤 때는 정상적인 힘이 유지가 되는 그런 증상입니다. 힘이 빠지는 것은 피곤하면 심해지기 때문에 쉬면 증상이 좋아집니다. 그래서 아침에 일어나면 증상이 경미하지만 오후가 될수록 차츰 심해지게 됩니다. 증상이 심할 때에는 휴식을 취하면 다시 증상이 좋아집니다. 그래서 1900년대 초 처음 이 병이 알려지기 시작할 무렵에는 “히스테리”에 의한 병으로 진단되기도 하였습니다.

힘이 빠지는 근무력 증상은 모든 골격근에 다 증상이 나타날 수 있습니다. 눈동자를 움직이는 눈바깥근육이나 눈꺼풀에서 처음 증상이 나타나는 경우가 많아 눈꺼풀이 처지는 안검하수나 물체가 2개로 보이는 복시 때문에 병원을 찾게 되는 경우가 많습니다. 씹기가 어렵거나 발음이 잘 안 되고, 콧소리가 난다거나 삼키기 어려운 증상도 비교적 잘 볼 수 있습니다. 피로감이 있거나 팔다리 근육에 힘이 빠지기도 하고, 심한 경우 몸통에 있는 근육에도 힘이 빠져 숨이 차게 되고, 더 나빠지면 호흡마비가 발생하여 기계를 통한 인공호흡이 필요해지기도 합니다.

일부 환자에게는 증상이 눈꺼풀이나 눈바깥근육에만 국한되어 나타납니다. 하지만 많은 환자들의 경우, 처음에는 눈 주변 근육에만 증상이 있다가 전신적으로 진행하게 되므로, 증상이 나타난 다음 적어도 2-3년이 지난 후에도 눈 주변 근육에만 증상이 있고 전신적인 증상이 나타나지 않을 때에는 눈 중증근무력증이라고 할 수 있습니다.

5. 진단

1) 항체검사

항체검사는 혈액검사를 통하여 아세틸콜린수용체에 대한 자가항체가 있는지 확인하는 방법입니다. 아세틸콜린수용체에 대한 항체는 중증근무력증 환자의 약 85%에서 검출됩니다. 전신 중증근무력증 환자보다 눈 중증근무력증 환자에게서 검출되는 빈도는 더 낮아서 약 50%의 눈 중증근무력증 환자만이 항체 양성을 보인다고 합니다. 그러므로 항체가 음성이라고 해서 중증근무력증이 아니라고 할 수는 없습니다.

2) 전기진단검사

전기진단검사는 질병의 전기생리학적 이상을 확인하기 위한 방법입니다.중증근무력증에서는 반복신경자극검사와 단일섬유근전도검사가 진단을 위하여 시행됩니다.

반복신경자극검사는 말초신경에 초당 2-5회의 반복적인 전기자극을 가하여 근육에서 나타나는 수축반응을 보는 것인데, 전기자극이 반복되면 근육에서 검출되는 수축반응이 차츰 감소됨을 관찰할 수 있습니다. 이것은 임상적으로 반복적인 운동을 할수록 힘이 빠지는 것과 대응한다고 하겠습니다.이 방법은 기술적으로는 비교적 쉽지만 진단적 감수성은 높지 않아서, 이 검사에서 음성이라고 하더라도 중증근무력증이 아니라고 할 수는 없습니다. 특히 눈 중증근무력증 환자에서의 양성률은 50% 정도에 지나지 않습니다.

단일섬유근전도검사는 침근전도검사의 한 종류로, 한 개의 근육섬유에 침을 삽입하고 그 근육섬유가 속한 근육을 수축시켜, 이 근육섬유에서 발생하는 전기적인 변화를 관찰하는 것입니다. 침을 이용하는 검사이므로 통증이 있고 검사에 소요되는 시간도 많이 걸려서 반복신경자극검사보다 정확하기는 하지만 덜 이용되는 검사방법입니다.

3) 약물반응검사

중증근무력증은 아세틸콜린수용체에 대한 자가항체가 형성되어 신경말단에서 유출된 아세틸콜린이 이 수용체에 결합하지 못하게 되어 근무력 증상이 발생하는 질병이라 하였습니다. 신경말단에서 유출된 아세틸콜린은 콜린에스터레이스라는 효소에 의하여 분해됩니다. 이 효소를 억제하는 항콜린에스터레이스 약물을 투여하면 콜린에스터레이스 효소의 기능이 억제되어 신경근접합부에서 아세틸콜린의 양이 늘어날 것입니다. 만약 아세틸콜린의 양이 늘어나면 아세틸콜린수용체에 결합할 가능성이 증가할 것이고, 따라서 일시적으로 근무력 증상이 호전될 것을 기대할 수 있습니다. 이와 같은 약리학적 기초를 응용한 검사가 항콜린에스터레이스 검사입니다.

검사에서 이용되는 항콜린에스터레이스 약물은 에드로포니움(edrophonium, tensilon®)과 네오스티그민(neostigmine)입니다. 이와 같은 약물을 투여하고 객관적으로 근무력 증상이 호전되는지 관찰하게 됩니다. 이 검사는 매우 민감한 검사로 약 90%의 환자에게서 양성을 보인다고 하므로 진단에 매우 도움이 됩니다. 그러나 증상 변화가 확실하지 않은 경우 위약효과와 구별하기가 어려운 경우도 있습니다.

4) 기타 진단적 검사

기타 진단적 검사로는 얼음찜질검사가 있습니다. 얼음찜질검사는 얼음을 검사하고자 하는 근육에 대고 근육의 온도를 내리면 증상이 호전되는 것을 관찰하는 검사 방법입니다. 별다른 기구나 약물이 필요하지 않아서 간단하게 할 수 있습니다. 큰 근육에서는 시행하기 어렵지만 눈 근육이 침범된 경우 유용하게 이용할 수 있습니다.

5) 흔히 동반되는 다른 질병에 대한 검사

중증근무력증은 자가면역질환으로, 다른 질병과 동반되는 경우가 많습니다. 흔히 동반되는 대표적인 다른 질병으로는 가슴샘의 이상이 있을 수 있는데, 이것은 단순가슴엑스선촬영에서는 발견되지 않는 경우가 많아서 가슴CT나 MRI가 필요할 수 있습니다. 갑상샘 이상도 중증근무력증 환자의 약 3-8%에서 동반되므로 확인해 볼 필요가 있습니다.

6. 치료

중증근무력증은 이름과 마찬가지로 19세기 초에 처음 알려질 때는 호흡마비로 사망에 이르게 되는 예후가 나쁜 병이었습니다. 하지만 1930년대 이후 실제로 효과가 있는 치료법들이 알려지기 시작하였고, 다양한 치료법의 발달과 호흡마비에 대한 적절한 치료를 통하여 예후는 획기적으로 개선되었습니다. 요즘에 이르러서는 대부분의 환자가 여러 가지 치료에 의하여 정상생활을 하는데 별 문제가 없을 정도입니다.

1) 항콜린에스터레이스 투여

중증근무력증이 진단되면 가장 먼저 사용하게 되는 약물이 항콜린에스터레이스입니다. 이 약물은 대부분의 환자의 증상을 호전시킬 수 있습니다. 하지만 지나치게 많은 양을 복용하면 오히려 근력이 약해지는 경우도 있습니다. 간혹 콜린성 부작용이 나타날 수 있지만 보통 심각하지는 않으며 약물의 양을 줄이거나 중단하면 없어집니다. 이 치료의 대표적인 부작용으로는 복통, 설사, 침이 많아짐, 메슥거림, 근육 떨림 현상이 나타나는 것입니다.

2) 가슴샘절제술

가슴샘에 종양이 발견되면 가슴샘절제술이 필요합니다. 가슴샘종양은 보통 양성이지만 악성인 경우도 있으므로 반드시 수술을 해야 합니다.

중증근무력증 환자이나 가슴샘검사가 정상인 경우에도 중증근무력증 치료를 위하여 가슴샘절제술을 하게 됩니다. 가슴샘절제술을 하면 중증근무력증 증상이 호전되는데, 이와 같은 효과는 수술 후 바로 나타나는 것이 아니고 수개월 또는 수년이 걸린다고 하며, 50-85%의 환자가 증상의 호전을 기대할 수 있다고 합니다.

사춘기 이전의 소아 환자나 눈 중증근무력증 환자, 나이가 많은 환자의 경우에 수술을 해야 하는지에 대해서는 아직도 논란이 있습니다.

모든 환자가 수술을 해야 하는 것은 아니지만, 수술 시기는 빠를수록 좋다고 하며 많은 전문가들이 발병 3-5년 이내에 수술을 하는 것을 추천하고 있습니다.

3) 면역요법

중증근무력 치료법에는 면역기능을 억제시키는 면역요법도 있습니다.

① 스테로이드(steroids)

프레드니솔론(prednisolone)이 가장 많이 이용되는 스테로이드 약물입니다. 이 약물은 가장 저렴하고 효과적이며 효과도 빨리 나타납니다. 보통 고용량으로 시작하고 차츰 용량을 줄여나가게 됩니다. 부작용으로는 골다공증, 체중 증가, 부종, 혈당 상승, 혈압 상승, 녹내장, 백내장, 쉽게 멍이 들거나 정신과적 증상이 나타날 수 있습니다.

②아자치오프린(azathioprine) 및 그 외 면역억제제

아자치오프린은 단독 또는 스테로이드와 함께 투여됩니다. 처음 복용할 때 감기와 같은 증상이 나타날 수 있고 백혈구 감소, 간독성, 탈모가 발생할 수 있으며 기형이나 악성종양의 위험이 증가됩니다. 그 외 사이클로스포린(cyclosporine), 마이코페놀레이트모페틸(mycophenolate mofetil), 타크로리무스(tacrolimus)와 같은 면역억제제를 쓸 수 있습니다.

③혈장분리교환술

혈장분리교환술은 치료 효과가 빠르기 때문에 증상이 아주 심해서 호흡마비나 중증근무력증 위기 증상이 있을 경우 선택되는 방법입니다. 굵은 정맥에 주사바늘을 삽입하여 혈액을 빼내고 특별한 필터를 장착한 기계를 통하여 걸러 내어 혈액, 즉 혈장에 포함된 병원성 항체를 제거한 다음 다시 혈관 내로 돌려보내는 방법입니다.

④면역글로부린

혈장분리교환술과 마찬가지로 심한 중증근무력증 증상이 있을 때 사용하는 방법입니다. 면역글로불린을 정맥주사하는 방법으로 혈장분리교환술에 비하여 특별한 장비가 필요하지 않고 투여가 쉽기 때문에 최근 선호하고 있습니다.

7. 기타 정보

1) 주의가 필요한 약물

약물 중 신경근접합부에 영향을 미칠 수 있는 약물은 근무력증 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의를 요합니다. 이런 약물로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

아미노글리코사이드(aminoglycoside) 계통의 항생제

신경근육차단제: vecuronium, Mg

갑상샘약제: synthyroid 등

항부정맥제: lidocaine, verapamil, phenytoin 등

그 외 페니실라민(D-penicillaime)이나 트리메사디온(trimethadione)과 같은 약물은 면역반응을 증가시켜 중증근무력증을 유발하기도 합니다.

2) 임신

증상이 잘 조절되는 산모의 경우에 중증근무력증을 앓고 있어도 임신이나 출산을 하는데 별다른 문제는 없습니다. 임신 시 중증근무력증의 증상이 악화될 경우에는 항콜린에스터레이스나 혈장분리교환술을 할 수 있습니다.임신중독증 치료제로 쓰이는 마그네슘은 신경근육접합부 기능을 억제하여 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

3) 수술과 마취

수술이나 마취할 때 마취에 이용되는 근육이완제는 중증근무력증 증상을 악화시키므로 주의를 요합니다.

4) 신생아 근무력증

중증근무력증 산모의 신생아 중 약 10-20%는 태어나면서 힘이 없고 울음소리도 약하고 젖을 잘 빨지 못하는 근무력증 증상이 나타나는데, 이것을 신생아 근무력증이라고 합니다. 이 증상은 산모로부터 태아에게 전달된 항체 때문에 발생하는 것으로 설명되고 있습니다. 보통 2개월 이내에 저절로 완전히 회복된다고 합니다